La próstata es una glándula del tamaño de una nuez que está presente en los varones. Se encuentra situada debajo de la vejiga, rodeando a la uretra, que es el conducto que lleva la orina al exterior. Esta glándula produce un líquido seminal, que, junto con los espermatozoides, compone el semen, que es lo que el hombre emite al eyacular.

Con la edad y el estímulo hormonal continuado, esta glándula puede verse aumentada de tamaño, lo cual les ocurre a la mayoría de los varones. Este crecimiento suele, finalmente, causar problemas al orinar debido a la compresión ejercida sobre la uretra cuando la próstata aumenta su tamaño.

Este crecimiento en sí mismo no entraña ningún peligro y es por ello llamado “hiperplasia benigna de próstata”.

Síntomas

El aumento del tamaño de la próstata comprime la uretra, obstruyendo por tanto el flujo urinario. Los síntomas principales son:

                -Flujo urinario (“chorro”) débil o interrumpido de modo que, incluso, pueden ser necesarios varios intentos para vaciar la vejiga.

                -Dificultad para comenzar a orinar incluso cuando la sensación es de vejiga repleta.

                -Sensación de que la vejiga no queda completamente vacía tras orinar.

                -Ganas de orinar muy a menudo tanto durante el día como durante la noche (de hecho, la necesidad de orinar durante la noche es uno de los síntomas más tempranos).

                -Sensación de micción imperiosa o apremiante. Incluso algunos varones pueden experimentar pérdidas involuntarias de orina por este motivo.

                -Goteo residual  después de orinar.

                -Escozor durante el momento de la micción.

Los síntomas pueden variar en un mismo individuo durante el curso de la enfermedad. Es importante poner énfasis en que los síntomas arriba mencionados no necesariamente significan que la próstata esté aumentada de tamaño, pues otras enfermedades pueden producir síntomas similares, por lo que un varón con problemas al orinar debe siempre consultar a un médico.

Existen algunas complicaciones adicionales en esta enfermedad.

  • En algunos casos, el paciente se encuentra que, de repente, le resulta imposible orinar. Esta situación es conocida como retención aguda de orina. Los estudios realizados indican que este trastorno afecta a un 1-2% de pacientes/año con hiperplasia benigna de próstata. Es un proceso muy doloroso y necesita atención médica urgente para el alivio de los síntomas.
  • En otras ocasiones, el vaciado completo de la vejiga resulta cada vez más difícil, con lo cual va quedando más orina en la misma tras la mición, con lo que gradualmente se va desarrollando esta retención, que en este caso se denomina “crónica”. El tratamiento de esta situación tiene por objeto, además de solucionar los síntomas, evitar la posible repercusión a otros órganos como pueden ser los riñones.

Entre otras posibles complicaciones se incluyen los episodios repetidos de cistitis ( infección de la vejiga) y formación de piedras en la vejiga.

 

Diagnóstico y tratamiento

-Hay que evaluar los síntomas de los paciente, incluso pidiéndoles que rellenen un cuestionario estandarizado (el modelo más utilizado es el IPSS) para aclarar mejor la naturaleza de los mismos y el grado de incomodidad que conllevan. Es fundamental indagar sobre la presencia de sangrado en la orina (hematuria), cronología de los síntomas (valorar la cronicidad del proceso) y otras eventuales patologías que pueden influir en la dinámica miccional (enfermedades neurológicas, diabetes, etc).

-El tacto rectal sirve para evaluar el tamaño de la próstata, así como su consistencia.

-Análisis de sangre para valorar la función del riñón (cifras de creatinina, ures) y los niveles de antígeno prostático específico (PSA), una proteína secretada por las células prostáticas que se encuentra elevada en determinadas circunstancias (sobre todo tumores, aunque también en hiperplasia benigna de próstata, infecciones, etc.). También se debe realizar una análisis de orina para descartar infecciones, hematuria, cristaluria, etc.

Es útil la determinación de las características de la micción mediante la flujometría (prueba que determina los flujos máximos de orina, el volumen de la misma y el tiempo que dura la micción ) y pruebas radiológicas (ecografía), para valorar el volumen prostático y si la vejiga se vacía completamente o no tras la micción.

 

Tratamiento

 

La terapia para la HBP sólo es necesaria si los síntomas son molestos o existe alguna complicación; .cada tratamiento tiene sus ventajas y sus desventajas. El urólogo tendrá que aconsejar cuál resulta el más conveniente en cada caso.

Observación :

Si sólo existen síntomas leves, lo más razonable probablemente sea no tomar una decisión activa y observar el desarrollo de los síntomas. El paciente, en estos casos, debe visitar al médico con cierta regularidad para monitorizar el proceso y evitar la aparición de complicaciones.

Tratamiento médico

Para este problema existen dos tipos de medicación:

-Alfabloqueantes: estos fármacos contribuyen a la relajación de las fibras musculares en la próstata y cuello vesical reduciendo, por tanto, la obstrucción al flujo. Ejemplo de éstos son la Doxazosina, la Tamsulosina y la Silodosina. Esta medicación no reduce el volumen de la próstata, sólo produce alivio de los síntomas. Dicho efecto, caso de producirse, se hace evidente desde las primeras dosis. Los pacientes experimentan ocasionalmente la aparición de mareos y dolores de cabeza al inicio del tratamiento; la eyaculación retrógrada está en relación con su capacidad para producir la apertura del cuello vesical.

-Inhibidores de la 5-alfa-reductasa ( finasteride,dutasteride) que inhibe el crecimiento de la próstata y disminuye su tamaño. Tiene el inconvenien de que precisa de un tiempo mínimo de aplicación (varios meses) para valorar su efectividad. Algunos pacientes pueden experimentar descenso de la libido e, incluso, disfunción eréctil.

 

Además de estos dos tipos de fármacos, existen en el mercado algunos productos a base de hierbas medicinales (fitoterapia) con escasa documentación objetiva en la literatura científica, pero que en la práctica clínica podemos constatar que producen alivio sintomático en algunos casos.

Cirugía

La intervención de la próstata para tratar la HBP implica la eliminación del tejido prostático que está aumentado. La intervención más común es un procedimiento quirúrgico endoscópico (a través de un aparato que se introduce por la uretra) mediante el cual se extirpa la parte de la próstata aumentada de tamaño que protruye en la uretra. A esto se le llama “ resección transuretral” (RTU), que se realiza la resección de “rebanadas” de tejido mediante un bisturí monopolar o los más modernos bipolares, que aportan un corte mucho más preciso y que permite reducir la duración del procedimiento. La Vaporización mediante Láser (Diodo, Tulio, KTP) permite la ablación del tejido (mediante calentamiento del mismo) con una mínima hemorragia y permite que el tiempo que el paciente permanece sondado se disminuya. Por otro lado, tiene como aspectos ligeramente desfavorables el que el procedimiento es más costoso, que generalmente requiere algo más de tiempo y que no se recoge tejido para su análisis histológico, si bien previamente a la intervención se ha descartado razonablemente la presencia de un carcinoma con los datos disponibles.

Si existe tan sólo un pequeño aumento de la glándula (el tamaño de la próstata no se correlaciona con el grado de obstrucción que produce) puede ser suficiente el realiza un pequeño corte en la próstata, sin necesidad de quitar tejido, para reducir la constricción de la uretra. A esto se le llama “incisión transuretral” (ITU) o “cérvicotomía”. También se puede utilizar el láser para este propósito, con las evidentes ventajas que conlleva respecto a la ausencia de sangrado y a la posibilidad de emplear un aparato de menor grosor con el potencial menor traumatismo uretral que conlleva.

Si la próstata está aumentada de tamaño de forma considerable, puede ser necesario llevar a cabo una operación abierta a través de una incisión en la parte baja del mismo (de un modo gráfico, es una apertura similar a la requerida para una cesárea en el parto), con la cual se enuclea todo el tejido prostático que rodea a la uretra, dejando la porción periférica o “cápsula”. También es posible realizar la enucleación con láser (Holmio, diodo o Tulio), si bien es un procedimiento más costoso y que requiere de material específico, además de experiencia en el procedimiento. Es este caso, las complicaciones aunque no son frecuentes, pueden ser potencialmente graves.

La cirugía conlleva obviamente mayor riesgo que el tratamiento médico. Hay que informar siempre al paciente de la alta posibilidad de la eyaculación retrógrada. En este proceso, el semen, durante la eyaculación, en lugar de salir al exterior entra en la vejiga, y es expulsado más tarde con la orina. Hay estudios que demuestran que hasta 3/4 de los hombres experimentarán esta complicación tras la realización de una RTU/Vaporización láser; este porcentaje es mucho menor con la ITU y, por el contrario, cercano al 100% en la cirugía abierta y en la enucleación con láser. La aparición de incontinencia urinaria no es frecuente (1-5%) pero tiene unas implicaciones relevantes. La estenosis de uretra o estrechez de la misma tras la realización de un proceso endoscópico (5-15% de los casos) es otro aspecto a tener en cuenta; cuanto más delicado sea el manejo uretral menos posibilidades hay de que esa complicación tenga lugar.

También se ha relacionado la cirugía con la aparición de disfunción eréctil, si bien este puento es controvertido, pues los nervios erectores están localizados externamente a la cápsula prostática.

Los beneficios de la cirugía se mantienen mucho tiempo pero, al ser eliminada tan sólo una parte de la próstata (permanece la porción periférica), algunos hombres pueden necesitar con el tiempo una segunda intervención, más habitual en casos de RTU/Vaporización por láser.

¿Existen otros procedimientos quirúrgicos?

Ya existen, y se están continuamente desarrollando, nuevos tratamientos para la hiperplasia benigna de próstata. Estas técnicas son mínimamente invasivas (i-Tind, Urolift), si bien necesitan anestesia local/sedación para llevarse a cabo, y el riesgo de complicaciones no es despreciable en algunos casos.

 

Sobre estas nuevas técnicas hay que puntualizar:

-Aún no se conoce con rotundidad si estos tratamientos serán tan efectivos como la RTU, la vaporización/enucleación con láser o la cirugía abierta, y se está evaluando qué pacientes son los más adecuados para aplicarles estos tratamientos.

-Estas técnicas están continuamente siendo evaluadas.

¿Es una posibilidad el tratamiento con catéter?

Algunos pacientes con retención urinaria que tienen un alto riesgo vital caso de someterse a una anestesia pueden tener que verse obligados a llevar un catéter de manera permanente, que puede colocarse, bien a través de la uretra, o directamente a través del abdomen en la vejiga. En estos casos, el riesgo de cistitis (infección de la vejiga) es mayor.

 

Una alternativa es enseñar al paciente a vaciar la vejiga él mismo con un catéter de forma periódica. Dadas las características de estos pacientes y la situación en que se encuentran, en pocas ocasiones es factible en la práctica.